这段理论核心，其实完全来自张锡纯对“大气下陷”的认识和临床实践。张锡纯在医案中反复提到，补中益气汤所治疗的那些症状，比如身热怕冷、心烦少言、气短懒语、口渴、自汗、甚至出现类似喘的表现，在表面上看，确实和他所说的大气下陷非常相似。也正因为症状高度重合，历代医家在临床上常常把大气下陷，直接当成中气下陷来治，这是张锡纯特别强调、也反复纠正的一个关键问题。

张锡纯认为，中气和大气根本不是一回事。中气主在脾胃，关系到消化、运化和下陷脱垂；而大气居于胸中，主一身之呼吸推动，关系到清气的升降出入。很多人只知道《内经》里有“大气”这个词，却不知道《素问》里讲的大气，多半是指外邪之气，并非胸中之大气。真正明确讲胸中大气的，是《灵枢》，但历代医家往往把《灵枢》当成针灸专书，研究得并不深入，这也导致后世对“大气下陷”这个病机长期重视不够。

也正因为这个原因，张锡纯指出，就连李东垣在辨证时，也常把大气下陷误作中气下陷来看待，于是补中益气汤的立方重点就放在“补中”，大量使用白术、黄芪来健补脾胃。后世医家一说健脾补气，几乎都绕不开补中益气汤。但张锡纯明确提出，中气下陷固然常见，但危险程度远不如大气下陷。中气下陷多见于久泻、久病体虚，而大气一旦下陷，直接影响呼吸推动，轻则动则气短，重则胸闷欲绝，是实打实的要命之证。

在张锡纯的医案里，也确实见到这样一种情况：一开始只是中气下陷，脾胃虚弱，久泻不止，后来清气上不来，逐渐牵连到胸中大气，也出现明显的呼吸无力、短气不足以续息。

这种情况下，他会参考补中益气汤的补中思路，在自己拟的升陷汤中去掉知母，加几钱白术，既能托住中气，又能辅助大气上升。但如果只是单纯的大气下陷，而脾胃并没有明显虚弱，那白术反而可以不用。

张锡纯还特别提醒，如果患者只是大气下陷，而气机本身又有一定郁结，这时黄芪、白术一起大量使用，反而容易导致胸腹胀满、气机更堵。补得太过，反而成了“壅”，这是很多临床误区的根源。所以他用升陷汤时，非常强调审证清楚，再决定是否加白术，而不是一见气短就盲目健脾补气。

对于补中益气汤能“治喘”这一点，张锡纯也给出了非常明确的解释。他认为，这里说的“喘”，并不是真正医学意义上的哮喘，而是大气下陷导致呼吸推动无力，患者为了吸气，不得不用力呼吸，看起来像喘，实际上是气不够用。真正的实喘，是气机上逆，往往夹痰、夹火、夹水饮，治法完全不同，绝不能混为一谈。

正因为如此，张锡纯在医案中多次强调，如果是真正的气逆实喘，像桔梗这种升提肺气的药都要慎用，更不要轻易用升麻这种提陷力很强的药。若误把气逆之喘当成大气下陷来升提，不但不能缓解，反而可能让气机越冲越乱，病情迅速加重。他很直白地指出，这类误治，往往直接关系生死，绝不是小问题。

综合来看，张锡纯对补中益气汤、大气下陷和中气下陷的区分，本质上是在提醒临床必须“分层看气”。气短乏力不一定都是脾虚，呼吸异常也不一定都是肺病，要看清是中焦失运，还是胸中清气不升；是久泻拖累，还是久病正衰。只有把大气和中气真正分清，用药方向才不会走偏，而这正是张锡纯医案中最有价值、也最容易被忽视的地方。